附件

和田地区生态环境局策勒县分局信息公开申请表

申请表编号： 号

申
请
人
信
息	○公民	姓 名
证件名称
证件号码
○法人、其他组织	机构名称
组织机构代码
营业执照信息
联系人
法人代表
联系方式	联系电话
邮政编码
通信地址
电子邮箱
提出申请的方式	○当面 ○邮寄 ○传真 ○其他
受理机关名称
申请公开的政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述
获取政府信息的方式、途径（单选）	○当面领取 ○邮寄 ○电子邮件 ○传真 ○当场阅读、抄录
政府信息的载体形式（单选）	○纸质文本 ○光盘 ○磁盘
申请人的身份证明（请提供申请人真实、准确的身份证明）
申请人签名（盖章）
申请时间	年 月 日
经办人
受理时间	年 月 日

使用指南

1、本表适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第二十七条、第二十九条、第四十一条的规定向行政机关提出的申请行为。

2、“经办人”、“受理时间”、“申请表编号”项由行政机关工作人员填写。